Tak ada judul

Catatan ini merupakanCopas dari Posting Kkd Nelson Mq di Group LO ( kkd Nelson juga co pas ), mudh2an bermanfaat buat kita semua.

Assalamu’alaikum, wr wb, Note ini dari seorang sahabat..Insya Allah bisa diambil hikmahnya.

Lima tahun yang lalu, Allah telah memanggil orang yang kusayangi, sering aku bertanya-tanya, bagaimana keadaan istriku sekarang di alam surga, baik-baik sajakah? Dia pasti sangat sedih karena sudah meninggalkan sorang suami yang tidak mampu mengurus rumah dan seorang anak yang masih begitu kecil. Begitulah yang kurasakan, karena selama ini aku merasa bahwa aku telah gagal, tidak bisa memenuhi kebutuhan jasmani dan rohani anakku, dan gagal untuk menjadi ayah dan ibu untuk anakku.

Pada suatu hari, ada urusan penting di tempat kerja, aku harus segera berangkat ke kantor, anakku masih tertidur. Oohhh… aku harus menyediakan makan untuknya. Karena masih ada sisa nasi, jadi aku menggoreng telur untuk dia makan. Setelah memberitahu anakku yang masih mengantuk, kemudian aku bergegas berangkat ke tempat kerja. Peran ganda yang kujalani, membuat energiku benar-benar terkuras. Suatu hari ketika aku pulang kerja aku merasa sangat lelah, setelah bekerja sepanjang hari. Hanya sekilas aku memeluk dan mencium anakku, aku langsung masuk ke kamar tidur, dan melewatkan makan malam. Namun, ketika aku merebahkan badan ke tempat tidur dengan maksud untuk tidur sejenak menghilangkan kepenatan, tiba-tiba aku merasa ada sesuatu yang pecah dan tumpah seperti cairan hangat! Aku membuka selimut dan….. di sanalah sumber
‘masalah’nya … sebuah mangkuk yang pecah dengan mie instan yang berantakan di seprai dan selimut! Ya Allah..! Aku begitu marah, aku mengambil gantungan pakaian, dan langsung menghujani anakku yang sedang gembira bermain dengan mainannya, dengan pukulan-pukulan! Dia hanya menangis, sedikitpun tidak meminta belas kasihan, dia hanya memberi penjelasan singkat: “Ayah, tadi aku merasa lapar dan tidak ada lagi sisa nasi. Tapi ayah belum pulang, jadi aku ingin memasak mie instan. Aku ingat, ayah pernah mengatakan untuk tidak menyentuh atau menggunakan kompor gas tanpa ada orang dewasa di sekitar, maka aku menyalakan mesin air minum ini dan menggunakan air panas untuk memasak mie. Satu untuk ayah dan yang satu lagi untuk aku … Karena aku takut mie’nya akan menjadi dingin, jadi aku menyimpannya di bawah selimut supaya tetap hangat sampai ayah pulang. Tapi aku lupa untuk mengingatkan ayah karena aku sedang bermain dengan mainanku … Aku minta maaf Ayah … ” Seketika, air mata mulai mengalir di pipiku … tetapi aku tidak ingin anakku melihat ayahnya menangis, maka aku berlari ke kamar mandi dan menangis dengan menyalakan shower di kamar mandi untuk menutupi suara tangisku.

Setelah beberapa lama, aku hampiri anakku, memeluknya dengan erat dan memberikan obat kepadanya atas luka bekas pukulan dipantatnya, lalu aku membujuknya untuk tidur. Kemudian aku membersihkan kotoran tumpahan mie di tempat tidur. Ketika semuanya sudah selesai dan lewat tengah malam, aku melewati kamar anakku, dan melihat anakku masih menangis, bukan karena rasa sakit di pantatnya, tapi karena dia sedang melihat foto ibu yang dikasihinya.

Satu tahun berlalu sejak kejadian itu, aku mencoba, dalam periode ini, untuk memusatkan perhatian dengan memberinya kasih sayang seorang ayah dan juga kasih sayang seorang ibu, serta memperhatikan semua kebutuhannya. Tanpa terasa, anakku sudah berumur 6 tahun, dan akan lulus dari Taman Kanak-kanak. Untungnya, insiden yang terjadi tidak meninggalkan kenangan buruk di masa kecilnya dan dia sudah tumbuh dengan bahagia.Namun… belum lama, aku sudah memukul anakku lagi, aku benar-benar menyesal…. Guru Taman Kanak-kanaknya memanggilku dan memberitahukan bahwa anakku absen dari sekolah. Aku pulang kerumah lebih awal dari kantor, aku berharap dia bisa menjelaskan. Tapi ia tidak ada dirumah, aku pergi mencari di sekitar rumah kami, memangil-manggil namanya dan akhirnya menemukan dirinya di sebuah toko alat tulis, sedang bermain komputer game dengan gembira. Aku marah, membawanya pulang dan menghujaninya dengan pukulan-pukulan. Dia diam saja lalu mengatakan, “Aku minta maaf, Ayah”. Selang beberapa lama aku selidiki, ternyata ia absen dari acara “pertunjukan bakat” yang diadakan oleh sekolah, karena yg diundang adalah siswa dengan ibunya. Dan itulah alasan ketidakhadirannya karena ia tidak punya ibu.

Beberapa hari setelah penghukuman dengan pukulan rotan, anakku pulang ke rumah memberitahuku, bahwa disekolahnya mulai diajarkan cara membaca dan menulis. Sejak saat itu, anakku lebih banyak mengurung diri di kamarnya untuk berlatih menulis, yang saya yakin, jika istri saya masih ada dan melihatnya ia akan merasa bangga, tentu saja dia membuat aku bangga juga!

Waktu berlalu dengan begitu cepat, satu tahun telah lewat. Saat ini musim dingin,dan hari raya Idul Fitri pun telah tiba( kejadian ini waktu mereka di Eropa ), tapi Astaghfirullah, anakku membuat masalah lagi. Ketika aku sedang menyelesaikan pekerjaan di hari-hari terakhir kerja, tiba-tiba petugas kantor pos menelpon, karena pengiriman surat sedang mengalami puncaknya, tukang pos juga sedang sibuk-sibuknya, suasana hati mereka pun jadi kurang bagus. Mereka menelpon aku dengan marah-marah, untuk memberitahu bahwa anakku telah mengirim beberapa surat tanpa alamat. Walaupun aku sudah berjanji untuk tidak pernah memukul anakk lagi, tetapi aku tidak bisa menahan diri untuk tidak memukulnya lagi, karena aku merasa bahwa anak ini sudah benar-benar keterlaluan. Tapi sekali lagi, seperti sebelumnya, dia meminta maaf : “Maaf, Ayah”. Tidak ada tambahan satu kata pun untuk menjelaskan alasannya melakukan itu. Setelah itu aku pergi ke kantor pos untuk mengambil surat-surat tanpa alamat tersebut, lalu pulang. Sesampai di rumah, dengan marah aku mendorong anakku ke sudut mempertanyakan kepadanya, perbuatan konyol apalagi ini? Apa yang ada dikepalanya? Jawabannya, di tengah isak-tangisnya, adalah : “Surat-surat itu untuk ibu…..”. Tiba-tiba mataku berkaca-kaca. …. tapi aku mencoba mengendalikan emosi dan terus bertanya kepadanya: “Tapi kenapa kamu memposkan begitu banyak surat-surat, pada waktu yg sama?” Jawaban anakku itu : “Aku telah menulis surat buat ibu untuk waktu yang lama, tapi setiap kali aku mau menjangkau kotak pos itu, terlalu tinggi bagiku, sehingga aku tidak dapat memposkan surat-suratku. Tapi baru-baru ini, ketika aku kembali ke kotak pos, aku bisa mencapai kotak itu dan aku mengirimkannya sekaligus”. Setelah mendengar penjelasannya ini, aku kehilangan kata-kata, aku bingung, tidak tahu apa yang harus aku lakukan, dan apa yang harus aku katakan…. Aku bilang pada anakku, “Nak, ibu sudah berada di surga, jadi untuk selanjutnya, jika kamu hendak menuliskan sesuatu untuk ibu, cukup dengan membakar surat tersebut maka surat akan sampai kepada ibu. Setelah mendengar hal ini, anakku jadi lebih tenang, dan segera setelah itu, ia bisa tidur dengan nyenyak. Aku berjanji akan membakar surat-surat atas namanya, jadi aku membawa surat-surat tersebut ke luar, tapi…. aku jadi penasaran untuk tidak membuka surat tersebut sebelum mereka berubah menjadi abu. Dan salah satu dari isi surat-suratnya membuat hatiku hancur…… ‘Ibu sayang’, aku sangat merindukanmu! Hari ini, ada sebuah acara ‘Pertunjukan Bakat’ di sekolah, dan mengundang semua ibu untuk hadir di pertunjukan tersebut. Tapi ibu tidak ada, jadi aku tidak ingin menghadirinya juga. Aku tidak memberitahu ayah tentang hal ini karena aku takut ayah akan mulai menangis dan merindukan ibu lagi. Saat itu untuk menyembunyikan kesedihan, aku duduk di depan komputer dan mulai bermain game di salah satu toko. Ayah keliling-keliling mencari aku, setelah menemukanku ayah marah, dan aku hanya bisa diam, ayah memukul aku, tetapi aku tidak menceritakan alasan yang sebenarnya. Ibu, setiap hari aku melihat ayah merindukan ibu, setiap kali ayah teringat pada ibu, ia begitu sedih dan sering bersembunyi dan menangis di kamarnya. Aku pikir kita berdua amat sangat merindukan ibu. Terlalu berat untuk kami berdua, aku rasa. Tapi ibu, aku mulai melupakan wajah ibu. Bisakah ibu muncul dalam mimpiku sehingga aku dapat melihat wajah ibu dan ingat ibu? Temanku bilang jika kau tertidur dengan foto orang yang kamu rindukan, maka kamu akan melihat orang tersebut dalam mimpimu. Tapi ibu, mengapa engkau tak pernah muncul? Setelah membaca surat itu, tangisku tidak bisa berhenti karena aku tidak pernah bisa menggantikan kesenjangan yang tak dapat digantikan semenjak ditinggalkan oleh istriku …. Untuk para suami, yang telah dianugerahi seorang istri yang baik dan untuk para istri, yang telah dianugerahi seorang suami yang baik, selalu berterima-kasihlah setiap hari pada pasanganmu . Dia telah rela menghabiskan sisa umurnya untuk menemani hidupmu, membantumu, mendukungmu, memanjakanmu, membimbingmu dan selalu setia menunggumu, menjaga dan menyayangi dirimu dan anak-anakmu. Hargailah keberadaannya, kasihilah dan cintailah dia sepanjang hidupmu dengan segala kekurangan dan kelebihannya, karena apabila engkau telah kehilangan dia, tidak ada emas permata, intan berlian yg bisa menggantikan posisinya…..

GAGAL JANTUNG AKUT

Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat dari gejala-gejala atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Dapat terjadi dengan atau tanpa adanya sakit jantung sebelumnya. Disfungsi jantung bisa berupa disfungsi sistolik atau disfungsi diastolik . Gagal jantung akut dapat berupa serangan pertama gagal jantung, atau perburukan dari gagal jantung kronik sebelumny.

Gagal jantung akut telah menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia sekaligus penyebab signifikan jumlah perawatan di rumah sakit dengan menghabiskan biaya yang tinggi. Penyakit ini merupakan penyebab utama perawatan pada penyakit kardiovaskuler di Eropa. Di Eropa dan Amerika Serikat angka kematian di rumah sakit akibat penyakit ini berkisar antara 4-7 % . Sekitar 10 % dari pasien yang bertahan hidup beresiko mengalami kematian dalam waktu 60 hari berikutnya.

Prevalensi gagal jantung di Amerika dan Eropa sekitar 1 – 2%. Diperkirakan bahwa 5,3 juta warga Amerika saat ini memiliki gagal jantung kronik dan setidaknya ada 550.000 kasus gagal jantung baru didiagnosis setiap tahunnya. Pasien dengan gagal jantung akut kira-kira mencapai 20% dari seluruh kasus gagal jantung. Prevalensi gagal jantung meningkat seiring dengan usia, 80 % berumur lebih dari 65 tahun.

Di Indonesia belum ada data epidemiologi untuk gagal jantung, namun pada Survei Kesehatan Nasional 2003 dikatakan bahwa penyakit sistem sirkulasi merupakan penyebab kematian utama di Indonesia (26,4%) dan pada Profil Kesehatan Indonesia 2003 disebutkan bahwa penyakit jantung berada di urutan ke-delapan (2,8%) pada 10 penyakit penyebab kematian terbanyak di rumah sakit di Indonesia.

Penderita gagal jantung akut datang dengan gambaran klinis dispneu, takikardia serta cemas, pada kasus yang lebih berat penderita tampak pucat dan hipotensi. Adanya trias hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), oliguria serta cardiac output yang rendah menunjukkan bahwa penderita dalam kondisi syok kardiogenik. Gagal jantung akut yang berat serta syok kardiogenik biasanya timbul pada infark miokard luas, aritmia yang menetap (fibrilasi atrium maupun ventrikel) atau adanya problem mekanis seperti ruptur otot papilari akut maupun defek septum ventrikel pasca infark.

Gagal jantung akut yang berat merupakan kondisi emergensi dimana memerlukan penatalaksanaan yang tepat termasuk mengetahui penyebab, perbaikan hemodinamik, menghilangan kongesti paru, dan perbaikan oksigenasi jaringan.

Pemberian loop diuretik intravena seperti furosemid akan menyebabkan venodilatasi yang akan memperbaiki gejala walaupun belum ada diuresis.Sejak tahun 1960 diuretik sudah digunakan sebagai terapi gagal jantung akut, tetapi masih dipertanyakan manfaat dan bagaimana cara pemberian diuretik yang tepat untuk gagal jantung akut.

Penulisan tinjauan kepustakaan ini untuk melihat manfaat pemberiaan diuretik pada gagal jantung akut serta bagaimana cara pemberian diuretik yang tepat.

BAB II

GAGAL JANTUNG AKUT

2..1.Pengertian Gagal Jantung Akut

2.2. Etiologi

Faktor kardiovaskular dapat merupakan etiologi dari gagal jantung akut ini, dan juga bisa beberapa kondisi( comorbid) ikut berinteraksi, yang merupakan pencetus terjadinya gagal jantung akut.1,6 Penyebab gagal jantung akut dan pencetus terjadinya gagal jantung akut dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Penyebab dan faktor pencetus gagal jantung akut6

Data dari ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) (2006) pencetus gagal jantung akut yang di rawat di rumah sakit 50 % dari 187.565 mempunyai tekanan diastolik yang tinggi yaitu diatas 140 mmHg.7

EHFS (EuroHeart Failure Survey ) (2006) dari 3.580 pasien gagal jantung akut yang dirawat di 30 rumah sakit di Eropa, 63 % disebabkan gagal jantung dekompensasi,16 % karena edema paru dan 11% oleh karena hipertensi .7

Italian Survey Acute Heart Failure (2006) , 66% dari 2.807 pasien gagal jantung akut yang dirawat di cetuskan oleh hipertensi.7

2.3.Klasifikasi

Presentasi klinis pada gagal jantung akut mencerminkan suatu spektrum keadaan yang sangat bervariasi, dan klasifikasi apapun akan memiliki keterbatasan. Pasien dengan gagal jantung akut biasanya datang dengan satu dari enam kategori klinis, yaitu perburukan atau gagal jantung dekompensasi, edema paru, gagal jantung hipertensif, syok kardiogenik, gagal jantung kanan terisolasi, dan sindroma koroner akut.1,6 Keberadaan edema paru dapat mempersulit menentukan gagal jantung akut masuk kategori klinis yang mana. Overlap antara berbagai kondisi ini dapat dilihat pada gambar 6.6

Gambar 1. Klasifikasi Klinis Gagal Jantung Akut6

Ada beberapa klasifikasi lain yang di pakai di ICCU yaitu klasifikasi Killip dan Forester.

Tabel 2. Klasifikasi dan karakteristik klinis pasien Gagal Jantung Akut7

2.4. Patofisiologi Gagal Jantung Akut

Pada awal gagal jantung, akibat cardiac output yang rendah, di dalam tubuh terjadi peningkatan aktifitas saraf simpatis dan sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA), serta pelepasan arginin vasopresin yang kesemuanya merupakan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat.

Respon neurohumoral ini akan membawa keuntungan untuk sementara waktu, namun setelah beberapa saat, kelainan sistem neurohumoral ini akan memacu perburukan gagal jantung, tidak hanya karena vasokontriksi serta retensi air dan garam yang terjadi, akan tetapi juga karena adanya efek toksik langsung dari noradrenalin dan angiotensin terhadap miokard.

Gambar 3. Patofisiologi Gagal Jantung Akut 8.

2..5.Diagnosis Gagal Jantung Akut

Diagnosis gagal jantung akut ditegakkan berdasarkan gejala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti EKG, foto thoraks, biomarker dan ekokardiografi Doppler. Pasien segera diklasifikasikan apakah disfungsi sistolik atau disfungsi diastolik

2.5.1.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Evaluasi sistematik saat pasien datang dengan presentasi Gagal Jantung Akut sangatlah penting, dengan fokus pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesa alasan paling umum pada pasien Gagal Jantung Akut untuk mencari bantuan medis adalah gejala berhubungan dengan kongesti, dan pada sebagian kecil kasus hipoperfusi. Berdasarkan Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) dari 187.565 perawatan, 89% pasien datang dengan sesak, 34% dengan sesak saat istirahat, dan 31% dengan keluhan lelah. Pada registry Initiation Management Predischarge Assessment of Carvedilol Heart Failure (IMPACT-HF), banyak gejala secara spesifik ditanyakan, dan ditemukan bahwa banyak gejala berhubungan dengan sesak dan tanda kelebihan cairan saat datang.

Oconnor dkk (2005) 77,1 % dari 567 pasien gagal jantung akut datang dengan keluhan sesak nafas saat aktifitas, dapat dilihat pada gambar 4

Gambar 4. Tanda dan gejala gagal jantung akut

DOE, dyspnea on exertion; PND, paroxysmal nocturnal dyspnea, S3, third heart sound

2.5.2 Pemeriksaan Penunjang

a.Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG dapat memberikan informaasi yang sangat penting meliputi debar

jantung, irama jantung, sistem kondiksi dan kadang penyebab dari gagal jantung akut

Pemeriksaan EKG dapat memberikan informasi yang sangat penting, meliputi frekuensi

debar jantung, irama jantung, sistem konduksi dan kadang etiologi dari Gagal jantung akut.

Kelainan segmen ST, berupa ST segmen elevasi infark miokard (STEMI) atau Non STEMI.

Gelombang Q pertanda infark transmural sebelumnya. Adanya hipertrofi,bundle branch

block,disinkroni elektrikal, dan interval QT yang memanjang.

b.Pemeriksaan Foto Thoraks

Foto thoraks harus diperiksa secepat mungkin saat masuk pada semua pasien yang

diduga gagal jantung akut, untuk menilai derajat kongesti paru, dan untuk mengetahui

adanya kelainan paru dan jantung yang lain seperti efusi pleura, infiltrat atau kardiomegali.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit ( natrium, kalium, klorida

dan bikarbonat), fungsi ginjal ( ureum dan kreatinin ), fungsi hati serta analisa gas darah

arterial yang berguna untuk menilai oksigenasi (pO2) fungsi respirasi (PCO2) dan

keseimbangan asam basa (PH).

Lebih dari setengah pasien yang masuk karena Gagal Jantung Akut memiliki anemia

(Hb <12 gr/dl) dan 8-16% memilik Hb <10 gr. Hiponatremi umum ditemukan, 25-30%

pasien memiliki kandungan natrium <135 mEq/L serta peningkatan nilai ureum dan

kreatinin.

Baru baru ini US Food and drug Administration (FDA) menyetujui biomarker baru

yaitu B-type natriuretic peptide (BNP ) untuk pemeriksaan gagal jantung. BNP ini bisa

digunakan sebagai diagnostik yang kuat dan indikator prognostik disfungsi ventrikel kiri

dan gagal jantung. BNP disintesis, disimpan, dan dirilis terutama oleh miokardium ventrikel

sebagai tanggapan terhadap peningkatan volume ventrikel atau tekanan overload.

ESC dan HFSA guidelines menunjukkan bahwa BNP tes berguna dalam penilaian

klinis gagal jantung akut, BNP juga bisa di gunakan untuk menentukan apakah sesak

disebabkan oleh kelaian jantung atau oleh penyakit paru-paru. Secara umum, nilai BNP 400 pg/ml

menunjukkan sesaknya disebabkan oleh gagal jantung akut.

Maisel dkk (2002) dari 774 pasien dengan keluhan sesak yang dirawat diruang

emergensi mempunyai nilai BNP < 100 pg/ml pada pasien bukan kelaian jantung, 500

pg/ml pada pasien dengan riwayat disfungsi ventrikel kiri dan 1200 pg/ml pada pasien gagal

jantung akut.

Wong dkk (2005 ) menyatakan bahwa tingkat atau nilai BNP mempunyai hubungan

langsung terhadap prediksi tentang risiko kematian, gagal jantung, atrial fibrilasi, dan

stroke.

d. Ekokardiografi

Ekokardiografi merupakan pengujian non invasif yang paling bermanfaat dalam

membantu menilai struktur dan fungsi jantung.

2.6 . Penatalaksanaan Gagal Jantung Akut

Tujuan dalam penanganan gagal jantung akut adalah untuk memperbaiki keluhan dan menstabilkan hemodinamik. Pendekatan umum dalam managemen Gagal Jantung Akut meliputi satu atau lebih dari strategi pengobatan berikut:

– Oksigen diberikan secepat mungkin pada penderita hipoksemia

– Diurtik intravena (IV) untuk menurunkan kelebihan cairan intravena

– Vasodilator IV untuk menurunkan tekanan pengisian dan relesistensi vaskuler sistemik

– Inotropik positif untuk menurunkan kardiak output pada keadaan rendahnya aliran darah.

Tabel 3. Tujuan pengobatan pada gagal jantung akut

Rekomendasi yang ada mengenai tatalaksana GJA sebagian besar berupa konsensus para ahli tanpa didukung oleh uji klinis acak yang kuat. Algoritme gagal jantung akut dapat dilihat pada gambar 4. Pada gagal jantung penatalaksanaan yang utama yaitu penanganan simptomatik yang segera sehingga teratasi.15

Gambar 5. Algoritma terapi awal Gagal Jantung Akut

BAB III

PENGGUNAAN DIURETIK PADA GAGAL JANTUNG AKUT

3.1. Diuretik

Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air. Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstra sel kembali menjadi normal 10,11

Pengaruh diuretika terhadap ekskresi zat terlarut penting artinya untuk menentukan tempat kerja diuretik dan sekaligus untuk meramalkan akibat penggunaan suatu diuretik. Secara umum diuretika dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu :

1) Diuretika osmotik

2) Penghambat mekanisme transport elektrolit di dalam tubuli ginjal

a) Penghambat karbonik anhidrase

b) Benzotiadiazid

c) Diuretik hemat kalium

d) Diuretik kuat ( loop diuretic )

3.1.1 Mekanisme Kerja Diuretik11,6,18

Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi respon diuretik ini, yaitu:

1. Tempat kerja diuretik di ginjal. Diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium sedikit, akan memberi efek yang lebih kecil bila dibandingkan dengan diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium banyak.

2. status fisiologi dari organ. Misalnya dekompensasi jantung, sirosis hati, gagal ginjal.

Dalam keadaan ini akan memberikan respon yang berbeda terhadap diuretik.

3. interaksi antara obat dengan reseptor

Obat-obat diuretik bekerja khusus terhadap tubuli, tetapi juga di tempat lain, yakni di:

Tubuli proksimal, tubuli proksimal,lengkung Henle dan tubuli distal.

Tabel 3. Tempat dan cara kerja diuretika

Gambar 6. Tempat kerja diuretika

3.1.2. Loop Diuretik

Loop diuretik merupakan golongan obat yang memiliki struktur kimia yang beragam.

Furosemid, bumetanida, azosemida, pireanida, dan tripamida, semuanya mengandung gugus sulfonamide, sementara asam etakrinat merupakan turunan asam fenoksiasetat. Muzolimin tidak mempunyai struktur tersebut, dan torsemida merupakan suatu sulfonil urea .

a. Mekanisme kerja

Semua loop diuretik bekerja terutama dengan memblok Na+/K+/Cl- sebagai kotransporter pada membran apikal dari loop Henle. Karena pada sisi ini berperan untuk mengkonsentrasi dan dilusi dari urine, loop diuretik menyebabkan penurunan konsentrasi dan dilusi urine. Pada saluran ini merupakan tempat reabsorpsi Ca2+ dan Mg2+ dan merupakan proses yang tergantung oleh reabsorpsi Na+ dan Cl-. Karena itu, loop diuretik meningkatkan jumlah urine, Na+,K+,Ca2+ dan Mg2+. Loop diuretik juga menyebabkan dilatasi dari sisi vena dan fase dilatasi ginjal yang dipengaruhi oleh prostaglandin.

b. Farmakokinetik

Loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1/2 kira-kira 1-1,5 jam. Semua loop diuretik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan IV. Golongan diuretik ini dapat menyebabkan 20% lebih pengeluaran Na+.

c. Toksisitas

Semua loop diuretik dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, termasuk hipokalemia (berbahaya apabila pasien menggunakan digitalis), Ca2+ dan Mg2+ berkurang, Alkalosis metabolik dan konsentrasi volume. Hiperglikemia ringan dapat terjadi (mungkin karena hipokalemia yang disebabkan oleh resisten insulin). Loop diuretik dapat mencegah pelepasan insulin. Obat-obat ini kadang-kadang dapat menyebabkan efek samping:

1. Furosemide dan bumetanide adalah golongan sulfonamide dan harus dicegah pemberiannya pada yang alergi sulfonamide. Obat-obat ini dapat menyebabkan ototoksisitas (belum diketahui mekanisme kerjanya) tetapi tidak seberat jika menggunakan asam etakrinat.

2. Asam etakrinat bukan golongan sulfa tetapi dapat menyebabkan ototoksisitas yang berat (jarang digunakan).

3.2. Penggunaan Diuretik pada gagal jantung akut

Loop diuretik adalah dasar terapi gagal jantung akut saat ini, berdasarkan guideline dari European Society of Cardiology (ESC) dan Heart Failure Society of Amerika (HFSA ). Di Amerika Serikat sekitar 90% pasien rawat inap dengan gagal jantung akut menerima loop diuretik IV selama dirawat di rumah sakit, dan memberikan hasil diuresis cepat serta menghilangkan gejala pada pasien.

Pemberian diuretik secara intravena pada pasien dengan gagal jantung akut direkomendasi kan bila terdapat gejala akibat kongesti dan overload cairan. Terapi dan dosis penggunaan diuretik pada gagal jantung dapat dilihat pada tabel 4.

Tabel 4. Indikasi dan dosis penggunaan diuretik pada gagal jantung akut

Kombinasi dengan diuretik lain seperti thiazid dapat berguna pada kasus dengan resistensi diuretik. Pada kasus dengan gagal jantung akut dengan volume overload, thiazid (hidroclorotiazid 25mg p.o.) dan antagonis aldosterone (spironolactone, eplerenon 25-50 mg po) dapat diberikan bersamaan dengan loop diuretik. Kombinasi beberapa macam obat seringkali lebih efektif dan mililiki efek samping yang lebih rendah jika diberikan satu dosis obat dengan dosis yang tinggi.

3.2.1.Efek samping pemberian loop diuretik

Dosis tinggi loop diuretic bisa menyebabkan efek samping, yaitu bisa menyebabkan aktifasi renin angiotensin, system saraf simpatis, gangguan elektrolit dan fungsi ginjal.

Gambar 7. Mekanisme terjadinya efek samping loop diuretik

3.2.2 Strategi terapi loop diuretik pada gagal jantung akut

Manajemen terapi diuretik pada gagal jantung akut sebagian besar masih didasarkan pada pendapat ahli, hanya sedikit peneltian random mengenai dosis dan cara pemberian diuretik yang tepat , sehingga lebih efektif dan bisa mengurangi resiko kematian pada pasien gagal jantung akut.9

Beberapa penelitian telah mengidentifikasi hubungan antara dosis tinggi diuretik dengan efek samping yang ditimbulkan pada pasien gagal jantung akut. Analisis data dari Digitalis Investigasi Group Study membandingkan pasien yang menggunakan diuretik dengan yang tidak menggunakan diuretik, di dapatkan 31% peningkatan kematian pada pasien yang menggunakan diuretik dosis tinggi.12 Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Artery Catheterization Effectiveness Study terdapat hubungan antara dosis tinggi loop diuretik dengan kematian setelah 6 bulan di rawat di rumah sakit.13

Peacock dkk (2009) membandingkan pasien gagal jantung akut yang diterapi dengan loop diuretik dosis tinggi dan dosis rendah, ternyata pasien yang mendapat dosis tinggi loop diuretik intra vena (IV) lebih banyak meninggal di rumah sakit dan mendapatkan resiko gagal ginjal yang besar dibanding pasien yang mendapat loop diuretik dosis rendah10

Tabel 5. Gejala inisial dan evaluasi dari dosis diuretik IV

Gambar 8.Resiko dan Kecendrungan penyesuaian

Butler dkk (2004) mengidentifikasi dosis tinggi loop diuretik sebagai prediktor independen dari memburuknya fungsi ginjal bahkan bisa menyebabkan sindrom kardiorenal pada pasien gagal jantung akut.11

Felker GM dkk (2011) dari 308 pasien gagal jantung akut yang diberi terapi dengan diuretik dosis rendah dan diuretik dosis tinggi, tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam mengurangi gejala gagal jantung akut, justru dosis tinggi loop diuretik dapat memperburuk fungsi ginjal.14

Selain dosis diuretik, kemanan dan kemanjuran pemberian loop diuretik juga di pengaruhi oleh cara pemberian diuretik IV, apakah bolus atau infus kontinyu. 13 Untuk menjawab pertanyaan ini telah banyak dilakukan penelitian random yang membandingkan mana yang lebih baik cara pemberian loop diuretic IV , bolus atau kontinyu.

Tabel 6. Penelitian random pemberian diuretik bolus banding kontinyu 13

Felker GM dkk (2011), tidak terdapat perbedaan yang bermakna pemberian loop diuretik IV bolus dibandingkan dengan kkontinyu untuk mengurangi gejala maupun perubahan fungsi ginjal pada pasien gagal jantung akut.14

Gambar 9. Rata-rata perubahan level kreatinin serum

Gambar 10. Kaplan–Meier Curves for the Clinical Composite End Point of Death, Rehospitalization, or Emergency Department Visit.

Kaplan–Meier curves are shown for death, rehospitalization, or emergency department visit during the 60-day follow- up period in the group that received boluses every 12 hours as compared with the group that received a continuous infusion (Panel A) and in the group that received a low dose of the diuretic (equivalent to the patients’ previous oral dose) as compared with the group that received a high dose (2.5 times the previous oral dose) (Panel B).

Guidelines European Society of Cardiologi menganjurkan kombinasi vasodilator dan diuretik, karena meningkatkan keamanan dan kemanjuran dibandingkan dengan menggunakan diueretik dosis tinggi 15

Cotter G dkk (1998) Furosemid dosis rendah yang dikombinasikan dengan nitroglycerin IV lebih efektif dibanding furosemid dosis tinggi16

DUA PASIEN DIBALIK JENDELA

Dua orang pria, keduanya menderita sakit keras, sedang dirawat di sebuah kamar rumah sakit. Seorang di antaranya menderita penyakit yang mengharuskannya duduk di tempat tidur selama satu jam setiap sore untuk mengosongkan cairan dari paru parunya. Kebetulan, tempat tidurnya berada tepat di sisi jendela satu-satunya yang ada di kamar itu. Sedangkan pria yang satunya lagi harus berbaring lurus karena masalah punggungnya. Setiap hari mereka selalu bercakap-cakap selama berjam-jam. Mereka membicarakan istri dan keluarga, rumah, pekerjaan, keterlibatan mereka di ketentaraan, dan membicarakan tempat-tempat yang pernah mereka kunjungi selama liburan.

Setiap sore, ketika pria yang tempat tidurnya berada dekat jendela di perbolehkan untuk duduk, ia akan menceritakan tentang yang dilihatnya di luar jendela kepada rekan sekamarnya. Selama satu jam itulah, pria ke dua merasa begitu senang dan bergairah membayangkan betapa luas dan indahnya semua kegiatan dan warna-warna indah yang ada di luar sana.

“Di luar jendela, tampak sebuah taman dengan kolam yang indah. Itik dan angsa berenang-renang, cantik, sedangkan anak-anak bermain dengan perahu-perahu mainan. Beberapa pasangan berjalan bergandengan di tengah taman yang dipenuhi dengan berbagai macam bunga warna warni seperti pelangi. Sebuah pohon tua besar menghiasi taman itu. Jauh di atas sana terlihat kaki langit kota yang mempesona. Suatu senja yang indah.”
Pria yang dekat jendela itu menceritakan keadaan di luar jendela dengan detil, sedangkan pria yang lain berbaring memejamkan mata membayangkan semua keindahan pemandangan itu. Perasaannya menjadi lebih tenang, dalam menjalani kesehariannya di rumah sakit itu. Semangat hidupnya menjadi lebih kuat, percaya dirinya bertambah.

Pada suatu sore , pria yang duduk di dekat jendela menceritakan tentang parade karnaval yang sedang melintas. Meski pria yang ke dua tidak dapat mendengar suara parade itu, namun ia dapat melihatnya melalui pandangan mata pria yang pertama yang menggambarkan semua itu dengan kata-kata yang indah.

Begitulah seterusnya, dari hari ke hari. Dan, satu minggu pun berlalu. Suatu pagi, perawat datang membawa sebaskom air hangat untuk mandi. Ia mendapati ternyata pria yang berbaring di dekat jendela itu telah meninggal dunia dengan tenang dalam tidurnya. Perawat itu menjadi sedih lalu memanggil perawat lain untuk memindahkannya ke ruang jenazah. Kemudian pria teman sekamarnya ini meminta pada perawat agar ia bisa dipindahkan ke tempat tidur di dekat jendela itu. Perawat itu menuruti kemauannya dengan senang hati dan mempersiapkan segala sesuatunya. Ketika semuanya selesai, ia meninggalkan pria tadi seorang diri dalam kamar. Dengan perlahan dan kesakitan, pria ini memaksakan dirinya untuk bangun. Ia ingin sekali melihat keindahan dunia luar melalui jendela itu.Ia ingin menikmati semua pemandangan yang pernah diceritakan temana sekamarnya. Betapa senangnya, akhirnya ia bisa melihat sendiri dan menikmati semua keindahan itu. Hatinya tegang, perlahan ia menjengukkan kepalanya ke jendela di samping tempat tidurnya. Apa yang dilihatnya? Ternyata, jendela itu menghadap ke sebuah TEMBOK KOSONG!!!
Ia berseru memanggil perawat dan menanyakan apa yang membuat teman pria yang sudah wafat tadi bercerita seolah-olah melihat semua pemandangan yang luar biasa indah di balik jendela itu. Perawat itu menjawab bahwa sesungguhnya pria tadi adalah seorang yang buta bahkan tidak bisa melihat tembok sekalipun. “Barangkali ia ingin memberimu semangat hidup,” kata perawat itu

Pesan moral:

Sungguh, adalah kebahagiaan tiada terkira bisa membuat orang lain bisa berbahagia walau kita dalam kondisi bagaimanapun. Keluhan yang disampaikan pada orang lain adalah setengah dari penderitaan itu sendiri, tapi kebahagiaan kala dibagikan, akan menjadi berlipat dua.

Kalau Anda ingin merasa kaya, hitunglah segala hal yang kau miliki yang tak terbeli oleh uang.

Hari ini adalah anugrah, itu sebabnya ia disebut (dalam bahasa Inggris) present (hadiah).

Terjemahan dari: http://www.forestexplorers.com/touchingstory/twomeninonehospitalroo.